工伤认定申请表(样本)

工伤认定申请表

姓名:

性别:

出生日期:

身份证号码:

是否参加工伤保险:

雇主:

公司地址:

法定代表人(或负责人)3:事故时间:

事故原因:

人身伤害程度:

申请人:

1月日

备注:以下材料应

(二)与用人单位的劳动关系证明。

(3)工伤报告和医疗诊断证明的相关材料。

(4)身份证明(身份证复印件)及其他相关材料。

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