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1、立 遗言人:_________(身份 根本 状况)。

2、立 遗言 缘故原由:_________

3、立 遗言人的 一切 财富的名额、 特性:_________。

4、立 遗言人对 死后 一切 财富的 详细 处置 定见:_________( 关于不动产,应写明 财富 座落的 地点)。

5、所立 遗言的份数:_________。

立 遗言人:_________

见证人:_________

日期:_________年_________月_________日

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